---

Inovacím podléhají kromě léčebných metod také přístupy a způsoby vedení zdravotnické dokumentace. Slyšeli jste například už někdy o tzv. SOAP poznámkách/zápisech? Ne? Tak právě teď je ideální čas se s nimi seznámit.

Chcete-li se seznámit s legislativními náležitostmi samotné dokumentace do větší hloubky, neváhejte si přečíst náš článek o vedení zdravotnické dokumentace.

SOAP zápisy

Jedná se o vysoce strukturovaný typ zápisu pro dokumentaci průběhu léčby, který zároveň fyzioterapeuta „navádí“ k určité odborné reflexi a přemýšlení. Tento typ zápisu je využívaný především v zahraničí celou řadou medicínských odborností, což značně usnadňuje jejich vzájemnou komunikaci. V České a Slovenské republice se však spíše setkáte s tradičnějším zápisem.

SOAP je akronym níže uvedených slov.

• Subjective (subjektivní) – co pacient říká (například popis obtíží či bolesti).

• Objective (objektivní) – co fyzioterapeut vyšetřil (například výsledky testů či měření).

• Assessment (hodnocení) – jak fyzioterapeut interpretuje výsledky vyšetření (například formulace klinické rozvahy či rehabilitační diagnózy).

• Plan (plán) – jaký je navržený plán léčby k dosažení cílů stanovených při vyšetření (například stanovení terapeutického přístupu či frekvence terapií).

Výhody používání SOAP zápisů

• Jasná a srozumitelná struktura zápisů, ve kterých se vyzná i jiný kolega či další zdravotník.

• Konzistence zápisů umožňuje jednoduše sledovat pokrok pacienta v čase.

• Struktura zápisů je příznivá pro využití připravených šablon v rámci elektronické dokumentace.

• Napomáhá fyzioterapeutovi systematicky vyhodnocovat léčbu a navrhovat další postup.

Příklad SOAP zápisu vstupního kineziologického vyšetření

Vstupní kineziologické vyšetření

Datum: 18. 7. 2025

Autor: Mgr. Radka Rehabilitační, fyzioterapeutka (IČP: 12345678)

Jméno a příjmení: Karolína Kulhavá

Rodné číslo: 830104/4334

Diagnóza (MKN-10): M23.5 – Chronická nestabilita kolena

---

S (Subjective)

Pacientka udává bolest na přední straně levého kolenního kloubu LDK, ztuhlost a pocity nejistoty či nestability, které se objevily po pádu na schodech v 6/2025. Obtíže se zhoršují při chůzi do/z kopce.

O (Objective)

Aspekce: antalgické držení těla, antalgická chůze s odlehčováním LDK, semiflekční držení kolenního kloubu LDK, kolenní kloub LDK je mírně oteklý.

Palpace: mírná bolestivost v oblasti pately a lig. patellae kolenního kloubu LDK, těstovitý otok kolenního kloubu LDK, četné trigger pointy v m. vastus medialis, m. semitendinosus a m. semimembranosus.

Bolest: 4/10 dle VAS.

Rozsah pohybu:

• Kolenní kloub LDK – Sa: 0-5-80, Sp: 0-0-100.
• Kolenní kloub PDK – Sa: 0-0-100, Sp: 0-0-130.

Svalová síla (dle Jandy):

• LDK – m. quadriceps femoris 3/5, ischiokrurální svaly 3/5.
• PDK – m. quadriceps femoris 5/5, ischiokrurální svaly 5/5.
• Ostatní relevantní svalové skupiny 5/5.

Chůze: odlehčování LDK, používá jednu trekingovou hůl v pravé ruce.

Základní neurologické vyšetření: povrchové i hluboké čití v normě, reflexy v normě, napínací manévry negativní, Rombergův test III pozitivní (I. a II. negativní), taxe přesná, pyramidové jevy negativní.

Další testy:

• Stoj na dvou váhách: LDK 29 kg, PDK 33 kg.
• Y Balance Test LDK: AN 42 cm, PM 67 cm, PL 63 cm.
• Y Balance Test PDK: AN 48 cm, PM 76 cm, PL 72 cm.
• Test přední zásuvky: negativní.
• Pivot Shift Test: negativní.
• Test hoblíku: negativní.
• Lachmanův test: negativní.
• Kompresní testy na menisky: negativní.
• Distrakční testy na vazy: negativní.
• Trendelenburgův test: negativní oboustranně.

Výška 168 cm. Hmotnost 63 kg. Otok kolenního kloubu LDK +4 cm oproti PDK (měřeno přes apex pately). Délka obou DKK je 85 cm.

A (Assessment)

Stav po kontuzi kolenního kloubu LDK s omezeným rozsahem pohybu (aktivním i pasivním) v sagitální rovině a oslabení stehenního svalstva LDK. Strach z plného zatížení LDK s odlehčováním LDK při chůzi. Kolenní kloub LDK bez známek strukturálního poškození.

P (Plan)

Krátkodobý cíl: zmírnění bolesti a otoku kolenního kloubu LDK, ošetření trigger pointů svalů stehna LDK, edukace o správném využití obou trekingových holí.

Dlouhodobý cíl: obnovení plného rozsahu pohybu kolenního kloubu LDK, zvýšení svalové síly stehenních svalů LDK, zvýšení stability LDK. Obnovení symetrického zatěžování DKK a fyziologického stereotypu chůze.

Terapie:

• Frekvence: 1–2× týdně.
• Manuální techniky: tlakové ošetření trigger pointů svalů stehna LDK.
• Kinezioterapie: posilování svalů LDK v uzavřeném a otevřeném kinematickém řetězci. Trénink stability stoje na LDK s tzv. dual tasks. Práce na obnovení fyziologického stereotypu chůze bez odlehčování LDK.
• Autoterapie: posilování kolenního kloubu LDK v uzavřeném (dřep) i otevřeném (odporovaná extenze vsedě) kinematickém řetězci dle instruktáže 3× týdně.

---

SMART cíle

Další z inovativních přístupů, který může fyzioterapeut využít při tvorbě zdravotnické dokumentace, je stanovení cílů metodou SMART. Díky této metodě je zajištěno stanovení cílů, které jsou konkrétní, objektivně měřitelné, dosažitelné a motivující jak pro pacienta, tak pro fyzioterapeuta.

SMART je akronym níže uvedených slov.

• Specific (specifický) – jakého konkrétního cíle má pacient dosáhnout.

• Measurable (měřitelný) – jaké testy, škály, protokoly apod. budou použity pro hodnocení postupu a dosažení cíle.

• Achievable (dosažitelný) – cíl je pro pacienta realistický a dosažitelný.

• Relevant (relevantní) – cíl je pro pacienta vhodný a koresponduje s jeho představami.

• Time-bound (časově ohraničený) – kdy má být cíle dosaženo s ohledem na pacientovy reálné možnosti.

SMART cíl je vhodné přizpůsobit na míru samotnému pacientovi s ohledem na jeho věk, kognitivní schopnosti, očekávání a podobně.

Výhody používání SMART cílů

• Zvyšují motivaci pacienta, protože mu dávají jasnou představu o cíli a časovém horizontu jeho dosažení.

• Pracují s jasnými, měřitelnými daty, která slouží jako objektivní důkaz o pokroku a úspěšnosti léčby.

• Pomáhají strukturovat léčebný proces a umožňují jeho pružnou úpravu na základě dosažených výsledků.

• Slouží jako společný referenční bod, který zaručuje, že všichni členové týmu postupují jednotně za stejným cílem.

• Objektivní povaha výsledků slouží jako prokazatelný podklad pro zdravotní pojišťovny.

Příklady zápisu SMART cíle

• S (specifický): cíl je zaměřen na konkrétní parametry, kterými jsou snížení bolesti, dosažení plné extenze, symetrické zatížení dolních končetin a zvládnutí definované vzdálenosti chůze.

• M (měřitelný): pokrok je objektivně měřitelný pomocí VAS, goniometru, testu na dvou vahách a změřením ušlé vzdálenosti.

• A (dosažitelný): cíl je s ohledem na diagnózu a plánovanou intenzitu terapie realistický a dosažitelný.

• R (relevantní): cíl se zaměřuje na hlavní problémy pacientky (bolest, omezení) a odpovídá její potřebě postarat se o psa a vrátit se k základní mobilitě.

• T (časově ohraničený): je stanoven jasný časový rámec 2 týdnů pro dosažení cíle.