RehaTab Edu > Zapisování do zdravotnické dokumentace

15 minut čtení

Praktický průvodce zapisováním do zdravotnické dokumentace + příklady

Vedení zdravotnické dokumentace bývá mezi fyzioterapeuty často vnímáno jako nezbytná administrativa, kterou je zapotřebí během dne „nějak zvládnout“. Co když se ale na dokumentaci podíváme trochu z jiné perspektivy? Ne jako na nutné zlo, ale jako na nástroj, který může zásadně ovlivnit kvalitu poskytované péče.

Cílem zdravotnické dokumentace není psát literární díla, ale ani útržkovité poznámky. Zápis musí být především smysluplný. Zlatým pravidlem je, že by měl každý zápis jasně odpovědět na pět základních otázek. Kdy? Co? Jak? Proč? S jakým výsledkem?

Zápis každé terapie by měl být co nejpřesnější. Vyhněte se obecným formulacím jako například „měkké techniky zad“. Pište konkrétně. Mnohem lepší (a správnější) je například „tlakové ošetření trigger pointů v paravertebrálních svalech v oblasti Th5–Th12, pacient po terapii popisuje úplné vymizení bolesti – VAS 0/10“.

Zapisování zdravotnické dokumentace + příklady

Pokud vás zároveň zajímají veškeré legislativní požadavky týkající se dokumentace, podrobně je rozebíráme v našem článku o vedení zdravotnické dokumentace.

Příklady zápisů kinezioterapie

Špatný zápis

Subj.: pacientka je lepší než minule.

Obj.: trochu bolest v zádech, triggery v bedrech.

Terapie: dýchání do břicha, medvěd.

Správný zápis

15. 7. 2025, 8:00

Subj.: pacientka popisuje snížení bolesti v oblasti Lp a zlepšení v rámci ADL (úklid).

Obj.: pacientka je spokojená s průběhem léčby a je motivovaná k dalším terapiím, udává bolest 3/10 dle VAS v oblasti Lp, bolest se objevuje převážně v terminální fázi předklonu bez propagace do LDK, palpačně se hypertonus paravertebrálních svalů jeví jako nižší, zlepšena aktivace sagitální stabilizace páteře, brániční test dle DNS negativní, Thomayerův test +20 cm, přítomny trigger pointy v m. semitendinosus LDK a v m. semimembranosus LDK, Lasegueův příznak a SLUMP test negativní, reflexy v normě, bez poruchy povrchového a hlubokého čití.

Terapie: tlakové ošetření trigger pointů v ischiokrurálních svalech, nácvik sagitální stabilizace v pozici medvěda, edukace o ergonomii v rámci zaměstnání. Pacientka po terapii popisuje kompletní vymizení bolestí v oblasti Lp při terminálním předklonu, VAS 0/10.

Příklady zápisů fyzikální terapie

Špatný zápis

Träberty, 15 minut na bedra.

Správný zápis

15. 7. 2025, 9:00 – aplikace Träbertova proudu, 15 minut, lokalizace EL4, subjektivní intenzita podprahově algická, subjektivní úleva od bolesti o 50 % (VAS 2/10), aplikováno z přístroje BTL-5000, doporučeno pokračovat 2× týdně.

Každý zápis do zdravotnické dokumentace by měl být vypracován tak, aby jej pochopil i kolega, který daného pacienta nikdy neviděl.

Správně vedená zdravotnická dokumentace může být v praxi vaším nejsilnějším důkazem. Je to určitá jistota, která vás podrží například při kontrole z krajského úřadu, zdravotní pojišťovny nebo v nejhorším případě i během soudního procesu.

Příklady zápisů zdravotnické dokumentace

Někdy není snadné se rozhodnout, co přesně by měla zdravotnická dokumentace obsahovat, aby byla skutečně komplexní a splňovala všechny legislativní náležitosti. Proto jsme pro vás připravili příklady zápisů do zdravotnické dokumentace, ze kterých se můžete inspirovat.

Vypracovali jsme pro vás tři klíčové varianty zápisů do zdravotnické dokumentace. Jedná se o vstupní vyšetření, zápis průběžné terapie a kontrolní (výstupní) vyšetření. Jednotlivé příklady vycházejí ze standardů a zvyklostí vedení zdravotnické dokumentace v České republice. Pokud by vás ještě zajímal jiný než tuzemský přístup, přečtěte si náš článek o inovativním zapisování zdravotnické dokumentace pomocí SOAP zápisů a SMART cílů.

Příklad zápisu vstupního kineziologického vyšetření

Datum: 18. 7. 2025

Autor: Mgr. Radka Rehabilitační, fyzioterapeut (IČP: 12345678)

Jméno a příjmení: Karolína Kulhavá

Rodné číslo: 830104/4334

Pohlaví: žena

Věk: 62 let

Diagnóza (MKN-10): M23.5 – Chronická nestabilita kolena

První dojem: pacientka působí vstřícně a je motivovaná ke spolupráci. Mírně nejistá ve stoji a v chůzi.

RA: matka – artróza obou kyčelních kloubů, otec – infarkt myokardu.

PA: učitelka na ZŠ (v důchodu).

SA: žije sama, má psa.

GA: dvě děti, přirozené porody – bez komplikací a bez epiziotomie, menopauza v 51 letech.

Abúzus: nekuřačka, příležitostně cca 2× měsíčně bílé víno.

AA: alergie na penicilin.

FA: analgetika dle potřeby (Paralen 500 mg), doplňky stravy (kolagen, hořčík).

OA: 6/2025 pád na schodech, k dnešnímu dni stále omezený rozsah pohybu kolenního kloubu LDK v sagitální rovině. Traumatologem uzavřeno jako kontuze kolenního kloubu LDK bez nutnosti operace.

Strava pravidelná, snaží se jíst vyváženě. Spánek kvalitní, cca 8 hodin denně. Od úrazu snížená pohybová aktivita (převážně chůze) z důvodu bolesti v kolenním kloubu LDK. Před úrazem rekreační chůze se psem, minimálně 2 km denně.

NO: bolest (z přední strany) a ztuhlost kolenního kloubu LDK, obtíže při chůzi v terénu do/z kopce, omezený rozsah pohybu v kolenním kloubu, pocit nejistoty/nestability v terénu.

Subj.: pacientka udává bolest v oblasti přední strany kolenního kloubu LDK po pádu při venčení psa, dále pacientka popisuje pocit nestability při chůzi.

Obj.:

Aspekce: antalgické držení těla + antalgická chůze s odlehčováním LDK, semiflekční držení kolenního kloubu LDK, kolenní kloub LDK je mírně oteklý.

Palpace: mírná bolestivost v oblasti pately a lig. patellae kolenního kloubu LDK, těstovitý otok kolenního kloubu LDK, četné trigger pointy v m. vastus medialis, m. semitendinosus a m. semimembranosus LDK.

Bolest: 4/10 dle VAS.

Rozsah pohybu v kolenním kloubu:

Kolenní kloub LDK – Sa: 0-5-80, Sp: 0-0-100.
Kolenní kloub PDK – Sa: 0-0-100, Sp: 0-0-130.

Svalová síla (dle Jandy):

LDK – m. quadriceps femoris 3/5, ischiokrurální svaly 3/5.
PDK – m. quadriceps femoris 5/5, ischiokrurální svaly 5/5.
Ostatní relevantní svalové skupiny 5/5.

Chůze: odlehčování LDK, používá jednu trekingovou hůl v pravé ruce.

Základní neurologické vyšetření: povrchové i hluboké čití v normě, reflexy v normě, napínací manévry negativní, Rombergův test III pozitivní (I. a II. negativní), taxe přesná, pyramidové jevy negativní.

Testy:

Stoj na dvou váhách: LDK 29 kg, PDK 33 kg.
Y Balance Test LDK: AN 42 cm, PM 67 cm, PL 63 cm.
Y Balance Test PDK: AN 48 cm, PM 76 cm, PL 72 cm.
Test přední zásuvky: negativní.
Pivot Shift Test: negativní.
Test hoblíku: negativní.
Lachmanův test: negativní.
Kompresní testy na menisky: negativní.
Distrakční testy na vazy: negativní.
Trendelenburgův test: negativní oboustranně.

Výška 168 cm. Hmotnost 63 kg. Otok kolenního kloubu LDK +4 cm oproti PDK (měřeno přes apex pately). Délka obou DKK je 85 cm.

U dětských pacientů by mělo být součástí vyšetření také zhodnocení psychomotorického vývoje.

Cíl: zmírnění bolesti v oblasti kolenního kloubu LDK, obnovení rozsahu pohybu, svalové síly a stability kolenního kloubu LDK.

Terapie:

Ošetření trigger pointů v m. vastus medialis, m. semitendinosus a m. semimembranosus LDK.
Posilování m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů DKK v uzavřeném kinematickém řetězci.
Edukace o správném využití obou trekingových holí.
Autoterapie – cvičení kolenního kloubu LDK v uzavřeném kinematickém řetězci (dřep) dle instruktáže 3× týdně.
Po terapii pacientka udává pocitově větší stabilitu při stoji a chůzi.

Příklad zápisu průběžné terapie

Datum: 1. 8. 2025

Autor: Mgr. Radka Rehabilitační, fyzioterapeut (IČP: 12345678)

Jméno a příjmení: Karolína Kulhavá

Rodné číslo: 830104/4334

Pohlaví: žena

Věk: 62 let

Diagnóza (MKN-10): M23.5 – Chronická nestabilita kolena

Subj.: pacientka udává snížení bolesti kolene LDK. V domácím prostředí provádí doporučenou autoterapii 3× týdně, dle jejích slov bez obtíží. Uvádí zvýšení stability při chůzi po rovině. Začala se psem docházet na krátké (cca 400 m) procházky s trekingovými holemi. Stále přetrvává nejistota při chůzi do/z kopce.

Obj.:

Aspekce: zmírnění odlehčování LDK, kolenní kloub LDK bez otoku, bez semiflekčního postavení kolenního kloubu LDK.

Palpace: mírná palpační citlivost v oblasti pately a lig. patellae kolenního kloubu LDK, trigger pointy v m. vastus medialis.

Bolest: 2/10 dle VAS.

Rozsah pohybu v kolenním kloubu:

Kolenní kloub LDK – Sa: 0-0-90, Sp: 0-0-115.

Svalová síla (dle Jandy):

LDK – m. quadriceps femoris 4/5, ischiokrurální svaly 4/5.

Chůze: zmírnění odlehčování LDK, používá obě trekingové hole.

Testy:

Stoj na dvou váhách: LDK 30 kg, PDK 32 kg.
Y Balance Test LDK: AN 45 cm, PM 71 cm, PL 67 cm.

Terapie

Ošetření trigger pointů v m. vastus medialis.
Obnovování rozsahu pohybu v kolenním kloubu LDK pomocí strečinku.
Posilování m. quadriceps femoris a ischiokrurálních svalů DKK v otevřeném kinematickém řetězci.
Trénink stability stoje na LDK s tzv. dual tasks.
Práce na obnovení fyziologického stereotypu chůze bez odlehčování LDK.
Autoterapie – posilování kolenního kloubu LDK v uzavřeném (dřep) i otevřeném (odporovaná extenze vsedě) kinematickém řetězci dle instruktáže 3× týdně.
Po terapii pacientka udává pocitově zvětšení délky kroku a zlepšení stability ve stoji a chůzi.

Příklad zápisu kontrolního (výstupního) kineziologického vyšetření

Datum: 15. 8. 2025

Autor: Mgr. Radka Rehabilitační, fyzioterapeut (IČP: 12345678)

Jméno a příjmení: Karolína Kulhavá

Rodné číslo: 830104/4334

Pohlaví: žena

Věk: 62 let

Diagnóza (MKN-10): M23.5 – Chronická nestabilita kolena

Subj.: pacientka je zcela bez bolesti a uvádí zvýšení stability při chůzi po rovině i do/z kopce. Nyní ujde se psem a trekingovými holemi i více než 1 km.

Obj.:

Aspekce: symetrické držení těla, bez známek odlehčování LDK.

Palpace: bez palpační bolestivosti v oblasti pately a lig. patellae kolenního kloubu LDK.

Bolest: 0/10 dle VAS.

Rozsah pohybu v kolenním kloubu:

Kolenní kloub LDK – Sa: 0-0-100, Sp: 0-0-130.
Kolenní kloub PDK – Sa: 0-0-100, Sp: 0-0-130.

Svalová síla (dle Jandy):

LDK – m. quadriceps femoris 5/5, ischiokrurální svaly 5/5.
PDK – m. quadriceps femoris 5/5, ischiokrurální svaly 5/5.
Ostatní relevantní svalové skupiny 5/5.

Chůze: pacientka je schopna samostatné chůze bez kompenzačních pomůcek. Na delší vzdálenosti používá trekingové hole.

Testy:

Stoj na dvou váhách: LDK 31 kg, PDK 31 kg.
Y Balance Test LDK: AN 48 cm, PM 76 cm, PL 72 cm.
Y Balance Test PDK: AN 48 cm, PM 76 cm, PL 72 cm.

Cíl: cíl stanovený při první terapii (zmírnění bolesti v oblasti kolenního kloubu LDK, obnovení rozsahu pohybu, svalové síly a stability kolenního kloubu LDK) byl dosažen.

Doporučení:

Pokračování v zavedené autoterapii – cvičení kolenního kloubu LDK v uzavřeném (dřep) i otevřeném (odporovaná extenze vsedě) kinematickém řetězci dle instruktáže 3× týdně.
Pravidelné cvičení stability ve stoji na LDK i PDK.
Chození na pravidelné procházky se psem s případným využitím trekingových holí.