---

Přemýšleli jste někdy nad tím, kdy a jakým způsobem vedete zdravotnickou dokumentaci svých pacientů? Zapisujete si veškeré informace hned, když je myšlenka čerstvá, nebo až večer, kdy už detaily blednou? A přistupujete k zápisu se stejnou pečlivostí jako k samotné terapii?

Kvalitně vedená dokumentace totiž není jen administrativní tečka za terapií, ale je její nedílnou součástí. Je určitým odrazem vašeho uvažování, prostředkem ke sledování pokroku a jasným komunikačním kanálem mezi vámi, kolegy i dalšími zdravotnickými pracovníky.

Precizně vedená zdravotnická dokumentace vás navíc může nejen ochránit v případném soudním sporu, ale stává se i vaší vizitkou. A to doslova. Pacient ji totiž drží v ruce ve dvou klíčových momentech. Při převzetí závěrečné zprávy, kterou máte povinnost vystavit po každé návštěvě pacienta nebo kdykoliv, když využije svého práva a požádá o nahlédnutí či výpis ze zdravotní dokumentace.

Správné vedení zdravotnické dokumentace

Pro splnění legislativních požadavků by měl každý zápis do zdravotnické dokumentace obsahovat:

1. jen průkazné, pravdivé, srozumitelné a čitelné informace;

2. informace o skutečně poskytnuté péči (nelze poskytnout péči bez zápisu do zdravotnické dokumentace);

3. maximálně konkrétní informace s uvedením použité techniky (metody) nebo přístroje, doby trvání, parametru, lokalizace a reakce pacienta;

4. jednotnou strukturu textu v rámci celého zdravotnického zařízení;

5. identifikační údaje pracoviště i pacienta;

6. datum, čas a podpis příslušného zdravotníka;

7. záznam o informování pacienta (například vysvětlení rizik, souhlasy či nesouhlasy).

   Pacient s plánem terapie a celou rehabilitací musí souhlasit. Existují-li možná rizika, která mohou vzniknout spolu s prováděnou terapií, je nutné o tom pacienta předem informovat. V případě specifických technik (například terapie suchou jehlou, terapie per rectum či per vaginam apod.) doporučujeme využít papírové formy informovaného souhlasu.

   I případný nesouhlas pacienta je nutné zapsat do zdravotnické dokumentace. Rozhodne-li se pacient nesouhlas zrušit, je nutné tuto změnu rovněž poznamenat.

Zvládnutí obecných zásad je klíčové. Skutečné mistrovství se však projevuje v každodenní praxi při formulování konkrétních zápisů. Pokud hledáte inspiraci a praktické ukázky, jak efektivně zaznamenat průběh terapie, přečtěte si více o zapisování zdravotnické dokumentace.

Chcete-li svou dokumentaci posunout ještě o úroveň výš a využívat zahraniční a strukturované přístupy, nenechte si ujít náš článek na téma SOAP zápisů a SMART cílů.

Kromě správného obsahu zápisů je nutné pamatovat i na další pravidla týkající se celého životního cyklu zdravotnické dokumentace od její opravy přes vymezení až po její konečnou likvidaci.

Ve zdravotnické dokumentaci je zakázáno škrtat nebo mazat. Případné opravy se provádí novým zápisem s uvedením data opravy. Původní zápis však musí zůstat čitelný. Je také dobré vědět, že podklady a doklady pro vyúčtování zdravotní péče pacientům (samoplátcům) nebo zdravotním pojišťovnám nejsou považovány za zdravotnickou dokumentaci. Pokud byste se nakonec rozhodli celou zdravotnickou dokumentaci pacienta skartovat, můžete tak učinit až po 5 letech od jeho poslední návštěvy. Skartaci je potřeba provést takovým způsobem, aby byla znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.

---

Papírová kartotéka nebo raději elektronická?

Zdravotnická dokumentace může být vedena v podobě listinné, elektronické nebo v kombinaci obou těchto podob. Celá řada fyzioterapeutů vede svou zdravotnickou dokumentaci v listinné podobě a nedá na ni dopustit. Vedení elektronické zdravotnické dokumentace však v dnešní moderní době získává rychle na popularitě. Pokud se pro tuto podobu rozhodnete, ujistěte se, že vámi používaný software splňuje základní požadavky, kterými jsou:

• je zabezpečený,

• je zálohovaný,

• je auditovatelný (tedy je zpětně dohledatelné, kdo co zapsal).

V současné době však vedení elektronické zdravotnické dokumentace naráží na jeden zásadní nedostatek, a sice, že jakýkoliv papírový dokument, který od pacienta obdržíte, je potřeba převést do elektronické podoby. Převedení bohužel nelze provést prostým naskenováním či vyfotografováním dokumentu, ale takzvanou autorizovanou konverzí dokumentu. Tuto konverzi vám za úplatu zajistí například na poště nebo u notáře. Chodit však s každou lékařskou zprávou či FT poukazem na poštu je pro drtivou většinu fyzioterapeutů zcela nereálné. Nezbývá tedy nic jiného, než si dokumenty podobného typu stále schovávat do šuplíku.

Pokud se rozhodnete vést zdravotnickou dokumentaci v elektronické podobě, jste zároveň povinni zpracovat pravidla, ve kterých bude uvedeno, jak dokumentaci vedete.

---

Šablony, škály, formuláře, zkratky – ano, ale s jasnými pravidly

V dnešní uspěchané době je efektivita klíčová. Šablony, hodnotící škály, formuláře či zkratky tak mohou být skvělými pomocníky v každodenní klinické praxi. Při jejich použití je však vhodné dodržet následující pravidla.

Šablony zápisů – jsou výbornou základní strukturou zápisu, ale nikdy by neměly nahradit individuální popis stavu pacienta a specifika dané terapie.

Hodnoticí škály a formuláře – měly by se využívat zejména standardizované škály a formuláře jako například vizuální analogová škála (VAS) nebo vyšetřovací formulář McKenzie metody (MDT).

Zkratky – měly by být definovány v oficiálním interním seznamu zkratek pracoviště.

Při využití kterékoliv varianty však musí být ze zápisu do zdravotnické dokumentace stále zřejmé, co konkrétně bylo provedeno a jaký to mělo efekt.

---

Pacient má právo vědět, co o něm terapeut zapsal

Zdravotnická dokumentace není soukromý deník fyzioterapeuta. Pacient má právo:

• nahlížet do své zdravotnické dokumentace;

• vědět, co o něm bylo zapsáno;

• požádat o kopii (výpis) zdravotnické dokumentace. Pacient má právo první kopii obdržet zcela zdarma. Další kopie zdravotnické dokumentace již mohou být zpoplatněny a na vyhotovení kopie má fyzioterapeut až 30 dnů.

  Pokud by si však pacient chtěl pořídit kopii sám, například vyfotografováním zdravotnické dokumentace pomocí mobilního telefonu, mělo by mu být vyhověno bez zbytečného odkladu.

Z výše uvedených důvodů je důležité každý zápis do zdravotnické dokumentace psát fakticky, odborně a bez hovorových nebo ironických poznámek.